Mencatat Kebaikan Sebuah Catatan Kuliah

Dokumentasi Keperawatan Mahasiswa RPL II Poltekes Ternate Tahun 2020

Hampir semua yang Anda kerjakan akan kelihatan sepele, tetapi sebenarnya hal itu amatlah penting (Mahatma Gandhi)

Sebuah semboyan “Tulis apa yang kamu kerjakan dan kerjakan apa yang kamu tuliskan”, Artinya semua kegiatan keperawatan dan layanan pada pasien harus terdokumentasi. Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan pasien. 

Pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis yang logis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah-masalah pasien. Masalah-masalah ini dengan menggunakan data penkajian sebagai dasar formulasi yang dinyatakan sebagai diagnosa keperawatan

Marwan Polisiri

Materi terkait Dokumentasi Keperawatan terdiri dari: Praktika Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Metode Proses Keperawatan: Dokumentasi Pengkajian, Dokumentasi Diagnosa Keperawatan, Dokumentasi Perencanaan Keperawatan; Praktika Dokumentasi  Keperawatan Pada Berbagai Tatanan Pelayanan Kesehatan, 

Populasi Dan Kelompok Khusus: Dokumentasi Keperawatan Pada Tatanan Pelayanan Kesehatan, Dokumentasi Keperawatan Di Populasi Khusus, Dokumentasi Keperawatan Pada Kelompok Khusus; Praktika Dokumentasi Pada Pelayanan Dan Strategi Khusus: Praktika Dokumentasi Pada Pelayanan Khusus, Praktika Dokumentasi Pada Strategi Khusus.

Jenis Dokumentasi Pengkajian

Dalam melaksanakan dokumentasi pada tahap pengkajian perlu diketahui bahwa jenis dokumentasi keperawatan meliputi: 

(1) Dokumentasi pada saat pengkajian awal (InitialAssessment)  Dokumentasi yang dibuat ketika pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data yang dikaji pada pasien berupa data awal yang digunakan sebagai dasar dalam pemberian asuhan keperawatan, 

(2) Dokumentasi pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment)  Data pada dokumentasi ini merupaka pengembangan dasar yang dilakukan untuk melengkapi pengkajian awal dengan tujuan semua data menjadi lengkapsehingga mendukung infromasi tentang permasalahan kesehatan pasien. Hasil pengkajian ini dimasukkan dalam catatan perkembangan terintegrasi pasien atau pada lembar data penunjang, 

(3) Dokumentasi pengkajian ulang (Reassessment)  Dokumentasi ini merupakan pencatatan terhadap hasil pengkajian yang didapat dari informasi selama evluasi. Perawat mengevauasi kemajuan dta terhadap pasien yang sudah ditentukan

Metode Memperoleh Data

Untuk memperoleh data pada tahap pengkajian metode yang dapat digunakan perawat adalah: 

Pertama Komunikasi Efektif, Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan komunikasi terapeutik yang merupakan upaya mengajak pasien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. 

Untuk dapat memperoleh data yang akurat perawat perlu menjadi pendengar aktif terhadap keluhan pasien, adapun unsur yang menjadi pendengar yang aktif adalah dengan mengurangi hambatan dalam berkomunikasi, 

Memperhatikan keluhan yang disampaikan oleh pasien dan menghubungkannya dengan keluhan yang dialami oleh pasien, mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang dikeluhkan pasien, memberikan kesempatan pasien untuk menyelesaikan pembicaraannya, bersikap empati dan hindari untuk interupsi, berikan perhatian penuh pada saat berbicara dengan pasien.   

Data yang lengkap memerlukan upaya pengkajian yang fokus dan lebih komprehensif. Beberapa persyaratan yang harus dipenuhi agar data yang diperoleh menjadi data yang baik adalah menjaga kerahasiaan pasien, memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan wawancara, pertahankan kontak mata serta mengusahakan agar saat pengkajian tidak tergesa-gesa. 

Kedua Observasi  Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada pengumpulan data ini perawat mengamati perilaku dan melakukan observasi perkembangan kondisi kesehatan pasien. Kegiatan observasi meliputi sight, smell, hearing, feeling, dan taste. Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik, mental, sosial dan spiritual. 

Ketiga. Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan dengan wawancara, yang menjadi fokus perawat pada pemeriksaan ini adalah kemampuan fungsional pasien. Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan status kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan perawatan. 

Dokumentasi Diagnosa

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan, sangat perlu untuk didokumentasikan dengan baik. Dalam Topik ini diuraikan bagaimana melakukan pendokumentasian pada tahap diagnosis.

Dokumentasi Perencanaan Keperawatan

Perencanaan keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan masalah dan prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan pada pasienberdasarkan analisis data dan diagnosa keperawatan

Dokumentasi Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil. 

Dalam pelaksanaan implementasi keperawatan terdiri dari tiga jenis yaitu independent implementations, interdeppenden/collaburatif dan dependent implementations.  Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. 

Evaluasi keperawatan mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai.

Dokumentasi Keperawatan Pada Tatanan Pelayanan Kesehatan

Dokumentasi di perawatan akut merupakan dokumentasi proses keperawatan pada tatanan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di perawatan akut. Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama (beberapa minggu, beberapa bulan, bahkan beberapa tahun sepanjang hidup atau selama pemulihan). 

Dokumentasi perawatan dirumah telah menjadi alat pemngambilan alat keputusan dan alat informasi tidak hanya catatan harian untuk mendokumentasikan apa yang terjadi pada pasien. Pencatatan tidak hanya refleksi yag akurat tentang intervensi keperawatan, tetapi juga memberi jalan yang efektif tentang semua elemen dalam ketentuan perawatan dan analisis hasil. 

Dokumentasi Keperawatan di Populasi Khusus

Dokumentasi perawatan anak merupakan dokumentasi dalam proses keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi anak yang berusia mulai dari 28 hari sampai 18 tahun yang harus dicatat secara akurat, konsisten dan komprehensif. Dokumentasi keperawatan ini merupakan dokumentasi tatanan khusus dalam proses keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi klien yang meliputi perawatan pada ibu, janin, bayi baru lahir. 

Dokumentasi ini harus dibuat secara akurat, konsisten dan komprehensif. Dokumentasi populasi psikiatrik mencakup kedaruratan akut, perawatan jangka panjang, rawat jalan, perawatan di rumah. Dokumentasi psikiatri merupakan dokumentasi tatanan khusus dalam proses keperawatan yang ditujukan pada semua tingkat usia yang mengalami gangguan mental atau masalah kesehatan jiwa. 

Praktika Dokumentasi Pada Pelayanan Khusus

Dokumentasi perioperatif mencakup dokumentasi pada pre operatif, intra operatif dan post operatif. Sistem pendokumentasian yang  digunakan pada pasien pre operasi antara lain adalah chek list, cheklist ini berfungsi untuk mengkomunikasikan informasi yang penting bagi perawat, seperti tingkat kesadaran, gangguan komunikasi, serta obat-obat yang digunakan. 

Perawat yang bertugas di unit gawat darurat harus memiliki kompetensi praktik keperawatan sehingga mampu mengimplementasikan rencana perawatan dan melakukan pendokumentasian. 

Sistim pendokumentasian yang digunakan di perawatan kritis adalah lembar alur. Lembar alur yang dibuat dengan baik akan mengkomunikasikan dan mencerminkan standar perawatan pada pasien. 

Dokumentasi pada perawatan klien menjelang ajal merupakan perawatan dengan masalah kompleks, pencatatan yang dilakukan harus akurat, konsisten, dan komprehensif. Dokumentasi mencakup pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

Praktika Dokumentasi Pada Strategi Khusus

Praktika dokumentasi keperawatan pada strategi khusus mencakup dokumentasi pada Pemberian Obat, pemenuhan kebutuhan  Oksigenasi, keseimbangan cairan elektrolit dan asam basa,  kebutuhan nutrisi,  eliminasi urin dan fekal,  rasa aman dan nyaman, mobilisasi dan transportasi,  dan istirahat dan tidur. 

Pendekatan yang digunakan dalam dokumentasi ini adalah pendekatan proses keperawatan, diawali dengan pengkajian, merumuskan diagnosa dan menyusun rencana keperawatan.  Hasil pengkajian yang di dapat, data nya dikelompokan (data focus) menjadi data subjektif / objektif, kemudian lakukan analisa data, menentukan masalah keperawatan dan etiologinya.***

Share this post